Kampf um Cellcept

Kampf um Cellcept

von Lanka am 18.10.2008 19:01

Hallo, so, nachdem ich den Weg hierher gefunden habe, möchte ich von meinem Kampf um Cellcept berichten. Vielleicht können sich einige noch von euch erinnern: Anfang Mai hat meine Ex-Krankenkasse mir nach drei Jahren stillschweigender Duldung (die haben es gar nicht bemerkt, Krankenkasse sowie Kassenärztliche Vereinigung) die Genehmigung für Cellcept verweigert.
Die Ablehnung kam mittels einfachem Brief, ohne Rechtsbehelfsbelehrung. Dieser Brief stellte nach dem Sozialgesetzbuch jedoch einen ablehnenden Verwaltungsakt dar.
Da ich aufgrund meines Berufes in diesem Segment nicht unkund bin, habe ich sofort Widerspruch eingelegt. Damit begann dann die Schlammschlacht. Da sich die Billig-Krankenkasse anscheinend keiner gelernten Sozialversicherungsfachangestellten bedient, waren die schriftlichen und mündlichen Auskünfte einfach in Worten nicht zu beschreiben.

Hierzu eine „kleine“ Vorgeschichte:

Meinen Antrag hatte ich im April gestellt, mit dem Hinweis Eilbedürftig, da laufende Therapie. Dieser Antrag wurde dann erst einmal nicht angerührt. Auf meine Erinnerung hin, wurde dann mal so l a n g s a m der Medizinische Dienst eingeschaltet. Ja, und was soll ich sagen: Es kam zu der obig erwähnten Ablehnung. Bevor ich Widerspruch eingelegt habe, habe ich zunächst versucht einen anderen Weg einzuschlagen und den „Geschäftsführer“ direkt kontaktiert. Eigentlich in dieser Branche nicht üblich, aber dort: Er hat sich nie geäußert. Dafür wurden mir inkompetente Mitarbeiter telefonisch auf den Hals gehetzt. Ich habe dann meine Anliegen an den Geschäftsführer in einen Widerspruch umgewandelt.

Und was passierte darauf hin? Man glaubt es doch gar nicht. Die dortigen Sachbearbeiter zögerten das Verfahren nochmals in die Länge und erließen einen erneuten Verwaltungsakt. Diesmal mit Rechtsbehelfsbelehrung. Auf meine Frage hin, was das nun soll, schließlich hätten sie ja nach dem Sozialgesetzbuch doch schon einen Verwaltungsakt erlassen bekam ich zur Antwort „nee, dass war nur ein Informationsschreiben“. Mir bogen sich die Fußnägel. Nun hatten wir ja bereits Juni.
Der Hinweis des MDK, dass aus medizinischer Sicht ein Therapieabbruch oder eine Therapieumstellung aufgrund der unbekannten Folgen kritisch zu bewerten sei, wurde schlicht weg von der Krankenkasse überlesen. Begründet wurde die Ablehnung mit dem viel zitierten Grundsatzurteil des Bundessozialgerichtes für Off-label-use-Verfahren.
Schublade auf, rein, Schublade zu. Wird schon passen. Einzelfälle gibt es nicht!

Also habe ich die Krankenkasse wieder angeschrieben, dass sie meinen bereits schriftlich niedergelegten Widerspruch gegen ihr Infoschreiben weiterhin als Widerspruch gegen ihren Verwaltungsakt deuten sollten.

Wieder versuchte mich dann ein Mitarbeiter der Krankenkasse telefonisch von meinem Vorhaben abzubringen. Letztendlich fühlte ich mich nach diesem Anruf indirekt bedroht. Zitat:“ Wer den Finger in die Wunde legt, der hat mit den Folgen zu rechnen“. Übersetzung: Hätte sie den Antrag nicht gestellt, wäre es nicht aufgeflogen und ihr Arzt hätte ruhig weiterverordnen können. Hallo???
Zitat: „Ja, und wo wir schon gerade dabei sind, man müsste überhaupt einmal prüfen, ob die Kosten der letzten drei Jahre von dem Arzt nicht zurückzufordern sind. Schließlich lag ja keine Genehmigung vor.“ Übersetzung: Versicherte halt jetzt mal die Füße still, sonst gehen wir noch an deinen Arzt ran.

Ich habe mich aber trotzdem nicht abschrecken lassen und meinen Widerspruch aufrechterhalten. Für die nächste Verordnung habe ich mir ein Privatrezept ausstellen lassen und die Kosten im Widerspruchsverfahren geltend gemacht.

Gleichzeitig habe ich aber auch meine Konsequenzen gezogen. Mit dem MDK-Gutachten bin ich zu einer anderen Krankenkasse und habe mich dort beraten lassen. Im Vorgespräch wurde mir dann vermittelt, dass ich dort gute Chancen zur Übernahme der Kosten hätte. Ich nahm also zum Oktober einen Kassenwechsel vor. Und was soll ich euch sagen? Pünktlich zum 01.10.2008 hatte ich auch von dieser Kasse die Ablehnung im Briefkasten. Na, Servus.

Da ich mich nun jedoch für eine Krankenkasse Vorort entschieden habe, konnte ich sofort handeln. Diese hat sich mit der Bezirksverwaltung in Verbindung gesetzt. Innerhalb von einer halben Stunde hatte ich den zuständigen Mitarbeiter am Telefon. Auf meine Frage hin, warum die neuen medizinischen Erkenntnisse (ich war im September für ein paar Tage stationär) nicht mit in die Beurteilung mit eingeflossen sind und welche Alternative mir die Krankenkasse denn bieten möchte, wenn meine Ärzte einen Einsatz von Endoxan bei mir ablehnen, konnte er mir nicht beantworten. Er war jedoch sehr hilfsbereit und hat eingesehen, dass hier eine erneute Begutachtung durch den MDK angezeigt schien. Mein nächster Arzttermin mit der Entscheidung über den weiteren Therapieverlauf datierte zum 15.10..

Und nun kommt es: ICH HABE SIE, DIE GENEHMIGUNG! Diese Krankenkasse hat es geschafft, innerhalb von nur sechs Tagen über meinen Widerspruch zu entscheiden und dass positiv. Ich gucke immer wieder dieses Schreiben an und kann es einfach nicht glauben.

Über den noch laufenden Widerspruch hat meine Ex-Krankenkasse bis heute noch nicht entschieden. Das Wort für diesen Verein wird leider von meiner Tastatur nicht angenommen ...

Sorry, aber nun sind meine Ausführungen doch etwas länger geworden.

Liebe Grüße
Lanka

P.S.: Übrigens, die eingelegte Dienstaufsichtbeschwerde beim Bundesversicherungsamt hat nichts ergeben. Die haben sich natürlich auf das BSG-Urteil gestützt. Weiterhin habe ich die Patienntenbeauftragten der Bundesregierung eingeschaltet. Von dort erhalte ich immer nur Zwischennachrichten wegen Arbeitsüberlastung. Aber diesbezüglich bleibe ich am Ball. Das BSG-Urteil darf einfach kein Grundsatzurteil bleiben!!

Liebe Grüße
Lanka

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Sei achtsam mit dir selbst. Sei achtsam mit anderen.(Dalai Lama)

Re: Kampf um Cellcept

von mmair am 18.10.2008 19:32

Lanka,

ich frühe mich sehr für dich das das Kämpf endlich mal vorbei ist. ich wünsche dir ein lange zeit ohne ärger das es weiter so genehmigt wird. Das ist ja ein schande was mit dir alles passiert. bin einfach sprachlos.

Ich wundert mich immer das ich von soviele Leute horen, das die soll Cellcept nehmen, und wird von Arzt verschreiben, aber nichts wegen Genehmigung von der KK. ich dachte Cellcept war nur als Off-labelund nur nach überprüfung der notwendigkeit? Ofter hab ich gelesen, das weil Quensyl nicht geholfen soll ich jetzt Cellcept nehmen. Ich glaubt das geht einfach nicht, nur wenn Endoxan nicht geholfen hat oder kann nicht benutzt kommt Cellcept ins frage. Ich früchte das viele das es so bekommen hab, wurd irgandwann ein überaschung bekommen, und die Kassen fordern das Geld (viellecht beim verschreibende Arzt) weider züruck.

Wenn ich fragen darf aus welchem grund ist für dich das Cellcept verordent? Meines wissens ist das im fall einer Nierenbeteilung (das nicht mit Endoxan behandelt kann, bzw. auch Azathoprin, oder Cyclsporin ?MTX) behandelt kann.

auf jeden fall sollest du das breif an den Wand hängen! Du hast es verdeint!

LG
Monique

Man muss das Beste hoffen, das Schlimmste kommt von ganz alleine.
Having Lupus wouldn't be so annoying if it weren't for the advice of other people.

Re: Kampf um Cellcept

von susanne36 am 18.10.2008 19:49

Hallo,
ich habe überhaupt keine Probleme bekomme es verschrieben in der Uni Klinik,hmmmmmm Gruss Susi

Re: Kampf um Cellcept

von Lanka am 19.10.2008 17:52

@mmair: Vielen Dank für deine Glückwünsche.
Zu deinen Fragen:

Ich leide an Lupus nephritis und wurde anfänglich mit Azathoprin behandelt. Dies führte jedoch zu einer Unverträglichkeit. Endoxan kommt für mich, aufgrund eines kürzlich aufgetretenden Blasenleidens, nun nicht mehr in Betracht.

Zu dem windigen Grundsatzurteil des Bundessozialgerichtes zu Verordnung im Off-Labe-Use und den Sichtweisen findet sich ein guter Aufsatz hier:
http://www.graefe-portal.de/fileadmin/documents/publications/02.10.2007_-_GRAEFE-Publikation_-_Off-Label-Use_in_der_hoechstrichterlichen_Rechtssprechung.pdf


Da sich der behandelnde Arzt bei nicht zugelassenen Medikamenten auf glattem Boden bewegt, gibt es immer mehr Ärzte, die sich absichern. Ansonsten können die Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. die Krankenkassen die Ärzte in Regreß nehmen. Bei uns hier ist es in der Klinik bei einem anderen Arzt zu einem solchen Verfahren gekommen, so dass mein verordnender Arzt natürlich sensibilisiert ist.
Im Netz finden sich bereits Muster-Verordnungen für Off-label-use-Verfahren, hier mal als Beispiel:
http://www.kvhh.net/public/media/Dokumente/hauptnavigation/publikationen/telegramme/telegramm16_anlage1.pdf

@susanne36: Da kann ich nur sagen, Glück gehabt. Naja, hatte ich ja auch drei Jahre. Ich drücke dir die Daumen, dass du das Cellcept weiterhin verordnet bekommst!

LG
Lanka

Liebe Grüße
Lanka

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Re: Kampf um Cellcept

von mmair am 19.10.2008 18:57

Und das ist genau nach der richtlinie zum verordenen als Off-Label medikament. Ich hab auch ein Lupusnephritis, das gsd mit Endoxan und Plasmapherisis aufgehalten könnte, Ich bleib mit 300mg Azathioprin jetzt stabil, aber soll eine zeit kommen das es nicht mehr züruckhalten kann, früchte ich mich vor auch solche aktion.

Ich glaube das mehr Arzt wurden in zunkunft vorsichtiger mit der verschreibung, und verlangen eine Kostenübernahme schriftlich von der KK vor das Rezept ausgestellt darf.

LG
Monique

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Re: Kampf um Cellcept

von Lanka am 14.11.2008 15:04

Hallöchen,
nach nunmehr einem halben Jahr ist meiner Billig-Krankenkasse keine Ausrede mehr eingefallen. Sie hat letzte Woche dem Widerspruch abgeholfen und wird mir nun meine verauslagten Kosten erstatten.

Warum nicht gleich so!! Aber wahrscheinlich geht die Taktik in vielen Fällen auf, die Versicherten durch Zeitablauf madig zu machen...

Für mich geht auf jeden Fall ein stressiges Jahr dem Ende entgegen und ich sehe jetzt wieder positiv in die Zukunft.

Ein kleiner Trost verbleibt mir auf jeden Fall: Diese Krankenkasse wird es mit Ablauf des 31.12.2008 nicht mehr geben. Da trinke ich dann einen drauf (aber keinen Alkohol ).

Liebe Grüße
Lanka

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Sei achtsam mit dir selbst. Sei achtsam mit anderen.(Dalai Lama)